Проблемы массовой противотуберкулезной иммунизации в современных условиях
7 ноября 2011
В. А. Аксенова, К. Г. Пучков, Н. В. Николаева Российский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава РФ (директор — проф. А. А. Приймак).
Российский медицинский журнал, 1997, 5, с. 31–36.
БЦЖ постепенно теряет свой дутый авторитет даже в России
Цитирую «Беспощадную иммунизацию» (Новосибирск, 2006, с. 533-534): «Вкратце эволюцию оценки эффективности БЦЖ можно описать следующим образом. Ее создатели, вначале разрабатывавшие ее как прививку против туберкулеза для крупного рогатого скота и лишь потом решившие защищать ею людей, предполагали, что вакцина универсально эффективна. Довольно скоро выяснилось, что она не защищает от инфицирования микобактериями туберкулеза. Потом — что ни от чего не защищает взрослых. Затем — что не защищает детей от легочного, самого распространенного туберкулеза. Вслед за этим появились сообщения, что и от других форм туберкулеза (суставов, костей) тоже защищает не так чтобы очень заметно… Короче, пока что остановились на том, что вакцина БЦЖ если и защищает от чего-то вообще, так исключительно от самых тяжелых форм внелегочного туберкулеза(например, туберкулезного менингита или милиарного туберкулеза), которых всегда было так мало, что даже инъекциям дистиллированной воды вполне можно было приписать решающую роль в уменьшении (или стабилизации) “внелегочной” туберкулезной заболеваемости, не говоря уже об улучшении условий жизни как возможном факторе положительных изменений. Вероятно, эти заветные “самые тяжелые формы”, за которые все еще цепляются вакцинаторы — последний рубеж перед объявлением, что вакцина совершенно неэффективна и никогда эффективной не была».
БЦЖ — вакцина против туберкулеза. Содержит микобактерии бычьего туберкулеза. Бесполезность в защите от любых форм туберкулеза и опасность были многократно продемонстрированы в научной литературе.
Еще один гвоздь, хотя и небольшой, в гроб БЦЖ — настоящая статья, в которой авторы доказывают бесполезность и вред практикуемых в России ревакцинаций БЦЖ. Будем надеяться, что то же самое скоро будет сказано и о вакцинации, относительно которой авторы стараются уверить: «В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу». Вызовет еще, и очень скоро...
Александр Коток
За последние 70 лет (начиная с 1923 г.) вакцинация БЦЖ была поведена 2 млрд людей в большинстве стран мира.
Вакцинация — введение вакцин в организм человека или животного с целью стимулировать выработку антител. В литературе часто путается с иммунизацией.
БЦЖ была поведена 2 млрд людей в большинстве стран мира. За это время накопился громадный фактический материал, позволяющий объективно определить влияние данного мероприятия на туберкулезную инфекцию. С биологической точки зрения детский возраст наиболее уязвим для туберкулезной инфекции. Повышение специфической резистентности в этих условиях оказывается эффективным средством профилактики туберкулеза, и в настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего детского возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией. Однако эффективность противотуберкулезной вакцинации в старших возрастных группах зарубежными авторами оценивается весьма скептически. По мнению большинства отечественных авторов, иммунизация вакциной БЦЖ в любом возрасте приводит к снижению не тoлько заболеваемости, но и инфицированности туберкулезом.
В статье приведены результаты комплексного эпидемического и клинического исследования, охватившего более 1 млн. 200 тыс. детей в 1978-1992 гг. проживающих в Московской области. Перед исследователями были поставлены следующие вопросы: влияет ли многократная ревакцинация БЦЖ на эпидемиологическую ситуацию по детскому туберкулезу, совместимы ли многократная ревакцинация БЦЖ и раннее выявление туберкулеза с помощью туберкулин-диагностики, целесообразна ли существующая схема ревакцинации БЦЖ с медико-биологической точки зрения, значимы ли социально-экономические аспекты отрицательных последствий ревакцинации БЦЖ.
Полученные данные свидетельствуют о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности сохранения действующей в нашей стране схемы ревакцинации БЦЖ. Они были использованы при подготовке новой инструкции по применению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, в которой уточнены сроки и частота ревакцинаций БЦЖ.
*******
Вакцинация, направленная на формирование искусственного иммунитета к различным инфекционным заболеваниям, стала самым массовым профилактическим мероприятием медицины XX века. В зависимости от вирулентности микроорганизмов, роли иммунной системы в патогенезе вызываемых ими инфекционных заболеваний и, наконец, специфичности создаваемых вакцин, эффект искусственной иммунизации может быть различным. В одних случаях вакцинация предотвращает возникновение заболевания (оспа, столбняк, бешенство, полиомиелит), в других (корь, паротит) влияет преимущественно на его течение [2].
Главным критерием при определении методики массовой иммунизации против какого-либо заболевания остается ее биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Чем меньше специфическая эффективность вакцины, тем большее значение придается отрицательным последствиям ее применения (осложнениям). В результате улучшение эпидемиологической ситуации закономерно приводит к пересмотру тактики вакцинации. Яркое тому подтверждение — современное отношение к иммунизации вакциной БЦЖ.
За последние 70 лет (начиная с 1923 г.) вакцинация БЦЖ была проведена примерно 2 млрд людей в большинстве стран мира. За это время накоплен громадный фактический материал, позволяющий объективно определить влияние данного мероприятия на туберкулезную инфекцию.
То, что почти при сплошной инфицированности (85-90%) населения заболеваемость туберкулезом исчисляется сотыми и тысячными долями процента, «дает основание для признания, что микобактерии туберкулеза должны быть оценены как микробы со слабовыраженной патогенностью» [11].
Организм, обладающий достаточной общей резистентностью, в большинстве случаев в состоянии самостоятельно справиться с туберкулезной инфекцией (вне зависимости от наличия или отсутствия на момент инфицирования специфического иммунитета). Известно, однако, что доля инфекционного начала в первичных формах туберкулеза значительно больше, чем в его вторичных формах (еще в 1930 г. В. Г. Штефко называл первичный туберкулез преимущественно инфекционным, а вторичный — преимущественно конституциональным). К тому же проявления первичной туберкулезной инфекции в большинстве случаев относятся к младшему детскому возрасту, который, в частности, характеризуется сниженной общей сопротивляемостью инфекционным воздействиям, недостаточной дифференнированностью нейрогуморальных механизмов, склонностью к генерализации патологического процесса.
Следовательно, с биологической точки зрения детский возраст наиболее уязвим для туберкулезной инфекции. Повышение специфической резистентности в этих условиях оказывается эффективным средством профилактики туберкулеза. В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. Однако эффективность противотуберкулезной иммунизации в старших возрастных группах зарубежные авторы оценивают весьма скептически. По мнению большинства отечественных авторов, иммунизация вакциной БЦЖ в любом возрасте приводит к снижению не только заболеваемости, но и инфицированности туберкулезом.
С начала 60-х годов в нашей стране внедрена методика многократной иммунизации вакциной БЦЖ детей и подростков. Главным недостатком предложенной схемы было отсутствие биологического обоснования сроков и кратности ревакцинаций; так называемые декретированные возрасты определялись эпидемиологической опасностью миграции детей в организованных коллективах (в 7 лет — при поступлении в школу; в 11-12 лет — при переходе из начальной школы в среднюю; в 17 лет — при окончании средней школы). Выраженная положительная динамика эпидемиологических показателей по детскому туберкулезу в 60-70-е годы позволила отечественным авторам сделать вывод об эффективности противотуберкулезных мероприятий, среди которых ревакцинации БЦЖ отводилось значительное место. В результате за прошедшие 30 лет не было проведено ни одного эпидемиологического эксперимента, способного дать объективную оценку воздействия многократной иммунизации вакциной БЦЖ на эпидемиологию детского туберкулеза.
Стабилизация показателей заболеваемости и болезненности детей туберкулезом в 80-е годы и рост этих показателей в начале 90-х годов позволяют констатировать несоответствие используемых противотуберкулезных мероприятий современным условиям. На наш взгляд, в значительной мере это связано с продолжением неоправданно широкого применения ревакцинаций БЦЖ. Для обоснования данного утверждения, сотрудниками Российского НИИ фтизиопульмонологии в 1987-1992 гг. было проведено комплексное эпидемиологическое и клиническое исследование, охватившее более 1 млн 200 тыс. детей, проживающих в Московской области. Исследование было призвано дать ответы на следующие вопросы:
— влияет ли многократная ревакцинация БЦЖ на эпидемиологическую ситуацию по детскому туберкулезу;
— совместимы ли многократная ревакцинация БЦЖ и раннее выявление туберкулеза с помощью туберкулинодиагностики;
— целесообразна ли существующая схема ревакцинации БЦЖ с медико-биологической точки зрения;
— значимы ли социально-экономические аспекты отрицательных последствий ревакцинации БЦЖ.
Для решения поставленных вопросов, было решено разделить районы Московской области на 3 группы. 1-я, основная группа — 17 районов, где полностью отменена ревакцинация БЦЖ детей; 2-я, основная группа — 18 районов с частичной отменой прививок БЦЖ; 3-я, контрольная группа — 18 районов, где ревакцинация продолжена по общепринятому календарю прививок.
Вопрос о влиянии многократной ревакцинации БЦЖ на эпидемиологическую ситуацию по детскому туберкулезу можно рассмотреть в аспектах предупреждения повторными иммунизациями вакциной БЦЖ инфицирования и заболевания туберкулезом и влияния предшествующих ревакцинаций на течение туберкулеза у детей и подростков.
Одной из причин сохранения существующей схемы ревакцинации БЦЖ являлось широко распространенное мнение о ее влиянии на заболеваемость детей туберкулезом. Полученные в ходе нашего исследования данные позволяют утверждать, что в удовлетворительной эпидемиологической ситуации полная или частичная отмена повторных прививок вакциной БЦЖ не вызвала роста заболеваемости детей туберкулезом. Так, в 1-й группе заболеваемость школьников составила в среднем за 5 лет наблюдения 1,62 на 100 000, во 2-й группе — 3,3, в 3-й — 4,71. Заболеваемость детей школьного возраста 1-й группы оказалась в 3 раза ниже, чем при сохранении общепринятого календаря прививок БЦЖ, и в 2 раза ниже, чем во 2-й группе. Объяснять это только изменением режима ревакцинации БЦЖ мы сочли недостаточно корректным, так как при низкой в целом по области заболеваемости детей такие колебания возможны. Однако бесспорно отсутствие роста заболеваемости туберкулезом детей в 1-й и 2-й группах на протяжении 5 лет эпидемиологического эксперимента.
В школьном возрасте преобладают (80%) малые и неосложненные формы туберкулеза. Следовательно, ревакцинация БЦЖ в этом возрасте не может значительно улучшить клиническую структуру заболеваемости. Немногочисленные случаи торпидного течения туберкулеза, преимущественно у младших школьников, были обусловлены кальцинатами в лимфатических узлах, что свидетельствовало о возникновении заболевания еще в дошкольном возрасте. Осложненное течение заболевания с наклонностью к прогрессированию процесса отмечалось преимущественно в подростковом и раннем детском возрасте, что совпадает с мнением большинства авторов [10, 13, 14]. Однако при сохранении существующего календаря ревакцинаций БЦЖ, именно в подростковом возрасте проведение противотуберкулезной иммунизации искусственно сокращается. Лишь отдельные подростки (не более 1,5-3% общего числа) получают ревакцинацию БЦЖ в 17-летнем возрасте; у остальных этому препятствуют сомнительные слабоположительные реакции Манту, отражающие поствакцинальную аллергию от предыдущих иммунизации.
Влияние ревакцинации БЦЖ на чувствительность к туберкулину порождает массу проблем.
В течение первых 2-3 лет после ревакцинации практически любая положительная проба Манту расценивается как поствакцинальная аллергия (исключение составляют только выраженные и гиперергические реакции). В результате данные об инфицированности больше зависят не от ее истинного уровня, а от охвата декретируемых возрастов противотуберкулезной иммунизацией. Это видно при анализе чувствительности к туберкулину в первых 2-х декретированных возрастах (7 и 12 лет) у школьников в районах с различными схемами ревакцинации БЦЖ. Увеличение интервалов между противотуберкулезными прививками обусловило нарастание числа лиц с отрицательными реакциями на туберкулин при уменьшении сомнительной и положительной чувствительности к туберкулину. Так, в 1-й группе при отмене ревакцинации в 7 и 12 лет в течение 5 лет эксперимента отмечено увеличение отрицательных реакций с 23,9% в 1987 г. до 51,6% в 1991 г., в основном в результате уменьшения в 2 раза положительных реакций — с 51,2 до 27,6%. Во 2-й группе (при отмене ревакцинаций БЦЖ в 12 лет) статистически достоверных изменений результатов туберкулинодиагностики не отмечено. Однако в возрасте 12-15 лет число отрицательных реакций имело тенденцию к увеличению (в 12 лет — 36,4%; в 13 — 44,5%; в 14 — 40,4%; в 15 — 51,5%) также из-за уменьшения числа сомнительных и положительных реакций. Результаты туберкулинодиагностики у школьников 3-й группы в течение 5 лет наблюдения свидетельствуют о том, что при существовавшем в стране календаре прививок отрицательные пробы Манту с 2 ТЕ в целом составляли не более четверти всех поставленных реакций (в 1987 г. — 21,4%; в 1991 г. — 24,4%).
Следовательно, большинство сомнительных и положительных реакций на туберкулин в школьном возрасте обусловлено поствакцинальной аллергией; в этих условиях невозможно объективно судить об уровне инфицированности декретированных контингентов. Данные, полученные в 1-й группе, позволяют сделать вывод о том, что реальный уровень инфицирования туберкулезом школьников значительно ниже, чем указываемый в большинстве исследований, проводившихся в условиях троекратной ревакцинации БЦЖ детей и подростков.
Это заключение основывается на изменениях чувствительности к туберкулину у одних и тех же детей в течение 5 лет эксперимента.
Так, число положительных реакций на туберкулин в 7-летнем возрасте в 1-й и 2-й группах было примерно одинаковым (22,5 и 26,6% соответственно), а в 3-й несколько выше (35,8%). Отмена первой ревакцинации привела к уменьшению в 11-летнем возрасте числа положительных реакций в 1-й группе до 18%. Во 2-й и 3-й группах после первой ревакцинации уровень положительных проб Манту с 2 ТЕ, наоборот, повысился к 11-летнему возрасту до 43,3 и 48,6% соответственно. Таким образом, при «естественном» ходе событий чувствительность к туберкулину от 7- до 11-летнего возраста (без иммунизации вакциной БЦЖ) имеет тенденцию к снижению; ревакцинация БЦЖ (во 2-й и 3-й группах), напротив, приводит к ее резкому нарастанию в этот возрастной период. Следовательно, инфицирование туберкулезом в начальных школьных классах не носит массового характера; современные данные литературы об инфицированности в 11-12-летнем возрасте завышены вследствие ревакцинации в 7 лет.
Ревакцинация в 12 лет также значительно меняет чувствительность к туберкулину в более старших возрастах. Так, в 3-й группе уровень положительных реакций с 12 до 15 лет за годы эксперимента вырос более чем в 2 раза (с 22,5 до 49%); при отмене второй ревакцинации доля положительно реагирующих на туберкулин, напротив, снизилась (1-я группа — 48,1% в 12 лет, 38,1% в 15 лет; 2-я группа — 37,6 и 27% соответственно). Следовательно, и в данной возрастной группе изменение чувствительности к туберкулину обусловлено не увеличением числа инфицированных детей, а предшествовавшей противотуберкулезной иммунизацией; это позволяет считать, что ревакцинация БЦЖ не предупреждает инфицирование, а имитирует его.
Несмотря на разработанные в предыдущие годы рекомендации по определению этиологии чувствительности к туберкулину с помощью клинико-иммунологических методов исследования [3, 121] или организационных подходов [1, 4-8], проблема эта не решена теоретически и практически. При существующей схеме ревакцинации БЦЖ установить момент первичного инфицирования довольно сложно; сам факт инфицирования туберкулезом нередко констатируется при ретроспективной оценке чувствительности к туберкулину через 2-4 года после первичного инфицирования. В 3-й группе наблюдался самый высокий процент диагностических ошибок при определении виража чувствительности к туберкулину — 44,6%; ошибки эти в большей степени были обусловлены взятием на учет детей с поздним выявлением инфицированности туберкулезом (30,4%) и в меньшей — трудностями дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (14,2%). Увеличение сроков между ревакцинациями БЦЖ (2-я группа) или полная их отмена (1-я группа) приводили, как указано выше, к общему снижению чувствительности к туберкулину и увеличению доли отрицательных реакций. В этих условиях диагностика первичного инфицирования представляет значительно меньшие трудности. В результате во 2-й группе число диагностических ошибок уменьшилось до 27,5% общей численности детей с виражом, причем бóльшая их часть (19,1%) приходилась на трудности дифференциальной диагностики этиологии чувствительности к туберкулину. Наибольшие изменения произошли при полной отмене ревакцинации БЦЖ — число диагностических ошибок составило лишь 9,1% контингента, причем ошибки в определении характера чувствительности к туберкулину составили лишь 1,7%, а 7,4% детей были поставлены на учет через 1-2 года после фактического виража. Из изложенного можно сделать вывод, что причиной необоснованности взятия на учет в противотуберкулезном диспансере детей с поствакцинальной аллергией или давно инфицированных туберкулезом становится не уровень противотуберкулезной помощи, а сохранение многократной ревакцинации БЦЖ.
С биологической точки зрения иммунизация вакциной БЦЖ (как и любая другая вакцинация) целесообразна тогда, когда ее положительный эффект превышает отрицательные последствия (осложнения) [15, 16]. Если основываться на данном положении, то многократная ревакцинация БЦЖ, безусловно, нецелесообразна.
Среди отечественных авторов отсутствует единое мнение о частоте осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ. Так, по мнению Л. А. Митинской [7], они встречаются в 0,02% случаев, а по мнению С. А. Кшановского [4] — в 0,09%.
Мы организовали тщательное наблюдение и регистрацию всех постпрививочных осложнений на территории Московской области. В отличие от предыдущих исследований, мы посчитали более логичным рассчитывать показатель частоты осложнений на 100 000 привитых, что позволит сравнивать его с уровнем заболеваемости туберкулезом.
За 5 лет исследования нами было зарегистрировано 170 детей и подростков с послепрививочными осложнениями, что составило 19,6 на 100 000 привитых. Осложнения после ревакцинации БЦЖ были у 42 школьников, т. е. 32,0 на 100 000 привитых. Очень большой оказалась доля среди всех осложнений келоидных рубцов — 24 из 42 (57,2%), или 18,3 на 100 000 привитых.
Таким образом, осложнения ревакцинации БЦЖ в настоящее время встречаются значительно чаще, чем случаи заболевания туберкулезом (32,0 и 3,3 на 100 000 соответственно).
Известно, что причинами осложнений могут быть повышенная реактогенность вакцины, нарушения техники вакцинации и индивидуальные особенности организма ребенка. Реактогенность вакцины БЦЖ, применявшейся в Московской области, была такой же, как и у других серий вакцины, использованной в остальных регионах РФ; нет оснований предполагать, что уровень подготовки медицинского персонала, занятого в проведении иммунизации в Московской области, ниже, чем в целом по России. Наконец, отсутствуют какие-либо сведения, свидетельствующие о более частой предрасположенности детей, проживающих на территории Московской области, к неадекватной реакции на введение вакцины БЦЖ. Следовательно, число осложнений после ревакцинаций БЦЖ в целом по России должно быть не ниже, чем в Московской области. Каждый год ревакцинацию БЦЖ в России проводят 1,5-2 млн школьников. Таким образом, не менее чем у 500-600 из них могут быть послепрививочные осложнения. Затраты на обследование и лечение этих детей не очень велики. Следует, однако, учитывать, что около 60% всех осложнений после ревакцинаций приходится на келоидные рубцы, поэтому ежегодно число детей с данной патологией увеличивается на 300-400 человек. Известно, что келоидные рубцы практически не поддаются лечению [9]. По выраженности и длительности отрицательного воздействия на организм они значительно превосходят не только обычное, но и осложненное течение туберкулезной инфекции. До настоящего времени не проводили длительного наблюдения за больными с келоидами, частотой их инвалидизации, возможностями социальной и. профессиональной адаптации. Актуальность данного вопроса станет очевидной, если учесть, что за 30 лет применения ревакцинаций БЦЖ келоидные рубцы образовались примерно у 10-12 тыс. человек. Следовательно, осложнения ревакцинаций БЦЖ имеют серьезные социальные и экономические последствия.
Одним из наиболее значимых отрицательных биологических воздействий многократной ревакцинации БЦЖ (к тому же массовых) является гиперсенсибилизация организма детей. Как указывалось ранее, определение декретированных возрастов, подлежащих ревакцинации БЦЖ, основывалось на организационных принципах, а не на биологических критериях кратности и сроков повторной иммунизации. Единственным критерием для отбора детей для ревакцинации БЦЖ в декретированные сроки является кожная чувствительность к туберкулину, определяемая с помощью реакции Манту. Начиная с 1975 г., для туберкулинодиагностики используется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Однако отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ в большей степени может свидетельствовать об отсутствии инфицирования туберкулезом, нежели об отсутствии поствакцинальной аллергии. Даже через 1 год после иммунизации БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ может оказаться отрицательной; использование других разведений туберкулина позволяет выявить поствакцинальную аллергию у большинства этих детей [4].
Следовательно, ревакцинации БЦЖ могут подвергаться дети, имеющие поствакцинальную аллергию после предыдущей иммунизации вакциной БЦЖ. Результаты проведенного в ходе нашего исследования эпидемиологического эксперимента показали, что гиперсенсибилизирующее воздействие частых ревакцинаций БЦЖ до настоящего времени явно недооценивалось. Полная отмена ревакцинаций привела к снижению числа гиперергических реакций на туберкулин в 7 раз (с 3,99% в 1987 г. до 0,56% в 1991 г.), при этом в контрольных районах, где была сохранена существующая схема ревакцинации БЦЖ, отмечался рост этих реакций (с 2,6% в 1987 г. до 4,2% в 1991 г.). Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что значительное число детей, включенных в VIБ группу диспансерного учета, имеют гиперергическую чувствительность к туберкулину вследствие многократных ревакцинаций БЦЖ.
Таким образом, получено достаточно данных, свидетельствующих о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности сохранения действующей схемы ревакцинаций БЦЖ. Изложенное позволяет сделать следующие выводы.
1. Увеличение интервалов между ревакцинациями БЦЖ, как и полная их отмена у детей до 14-летнего возраста, не оказывает отрицательного воздействия на эпидемиологию туберкулеза у детей и подростков в территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией. Заболеваемость туберкулезом и ее клиническая структура были одинаковыми при всех режимах ревакцинаций БЦЖ.
2. Первичная вакцинация БЦЖ наряду с другими методами профилактики предупреждает развитие прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза в детском возрасте. Туберкулез у детей школьного возраста не зависит от кратности и качества ревакцинаций БЦЖ и имеет благоприятное течение с преобладанием (в 80%) малых и неосложненных форм и наклонностью к отграничению процесса.
3. Частота осложнений после ревакцинаций БЦЖ составила 32,0 на 100 000 привитых детей, что значительно выше заболеваемости детей туберкулезом в период проведения исследования (3,1 на 100 000 детского населения).
4. Правильно проведенная вакцинация БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 лет и более) сохранению противотуберкулезного иммунитета в виде поствакцинальной аллергии к туберкулину. Повторные прививки способствуют усилению аллергии с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину.
5. Сокращение кратности ревакцинации БЦЖ способствует уменьшению числа положительных реакций Манту на 2 ТЕ ППД-Л в 2 раза, а также уменьшению их выраженности (в 7 раз снижается гиперергическая чувствительность), что облегчает раннее выявление туберкулезной инфекции с последующим более обоснованным проведением химиопрофилактики.
6. Отмена ревакцинаций БЦЖ у детей школьного возраста позволяет определить истинный уровень инфицированности туберкулезом и исключить данный диагноз у каждого 3-го школьника. Благодаря этому, в 4 раза повышается охват прививками БЦЖ наиболее угрожаемой в отношении туберкулеза группы населения — подростков.
7. Многократные ревакцинации БЦЖ затрудняют или делают невозможным установление первичного инфицирования туберкулезом из-за поствакцинальной аллергии перед заражением (за 1 год до инфицирования имели положительные и сомнительные реакции на 2 ТЕ ППД-Л 67,4% обследованных). Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику.
8. Увеличение интервалов между ревакцинациями БЦЖ до 7 лет в школьном возрасте приводит к уменьшению числа диагностических ошибок при выявлении первичного инфицирования в 2 раза, а полная отмена повторных прививок в детском возрасте — в 4 раза.
9. Проведенный эпидемиологический опыт доказывает целесообразность в удовлетворительной эпидемиологической ситуации по туберкулезу исключения ревакцинации БЦЖ в 7 и 12 лет и перенесения первой ревакцинации на 14-летний возраст. Туберкулинодиагностика в данных условиях служит основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков и отбора для специфической профилактики.
Полученные в ходе исследования данные были использованы при подготовке новой инструкции по применению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М (приложение к Приказу МЗ и МП РФ от 22.11.95 № 324). Согласно данной инструкции, 1-я ревакцинация проводится в возрасте 6-7 лет (учащиеся 1-х классов), 2-я ревакцинация — в возрасте 14-15 лет (учащиеся 9-х классов), а также подросткам средних специальных учебных заведений (ПТУ, техникум) на I курсе. Более частое проведение ревакцинаций БЦЖ допускается лишь в отдельных регионах, где основные эпидемиологические показатели по туберкулезу превышают среднефедеральные.
Литература
1. Бубочкин Б. П. // Пробл. туб. — 1983. — № 3. — С. 9-11.
2. Жданов В. М., Львов Д. К. Эволюция возбудителей инфекционных болезней. — М., 1984.
3. Костромича В. П., Когосова Л. С, Зигоруйко Н. Л. // Пробл. туб. — 1989. — № 9. — С. 22-25.
4. Кшановский С. А., Рушак В. А., Николаева О. Д. // Проблемы туберкулеза. — Киев, 1987. — Вып. 1. — С. 27-30.
5. Митинская Л. А., Бардина Е. В., Иванов М. В., Аннадуршев С. Д. // Пробл. туб. — 1985. — № 9. — С. 60.
6. Митинская Л. А., Оспанова С. Я. // Там же. — 1978. — № 4. — С. 3-6.
7. Митинская Л. А. Лебедева Л. В. // Там же — 1972 № 2. — С. 1-4.
8. Митинская Л. А., Яблокова Т. Б., Ефимова А. А. // Там же.-1980. — № 10. — С. 3-6.
9. Николаева Н. В. // Там же. — 1985. — № 7. — С. 58-59.
10. Пучков К. Г. Отводы от вакцинации БЦЖ и их влияние на течение туберкулеза у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990.
11. Семенов А. Д. Легочный туберкулез. — Л., 1963.
12. Сиренко И. А. // Актуальные вопросы профилактики и раннего выявления туберкулеза у подростков. — М , 1989. — С. 68-72.
13. Фирсов В. А., Овсянкина Е. С, Янчевская А. А. и др. // Пробл. туб. — 1991. — № 10. — С. 8.
14. Чугаев Ю. П., Фомин В. В., Дарькова С. А. // Там же. — 1985. — № 7. — С. 72-73.
15. Grosset J., Jarlier V., Lecoeur Н. // Rev. Mal. Respir. — 1987. — N 4. — P. 69-74.
16. Styblo K., Meijer S. // Bull. Int. Un. Tuberc. — 1978. — Vol. 53, N 4. —P. 283-294.
Благодарим д-ра А. Котока за предоставленный материал
Книги по данной теме в интернет-магазине www.homeobooks.ru:
При копировании материала ссылка на Издательство «Гомеопатическая книга» обязательна. Помните, что копирование материалов без разрешения приводит к пессимизации (ухудшению качества поиска) вашего сайта!
Российский медицинский журнал, 1997, 5, с. 31–36.
БЦЖ постепенно теряет свой дутый авторитет даже в России
Цитирую «Беспощадную иммунизацию» (Новосибирск, 2006, с. 533-534): «Вкратце эволюцию оценки эффективности БЦЖ можно описать следующим образом. Ее создатели, вначале разрабатывавшие ее как прививку против туберкулеза для крупного рогатого скота и лишь потом решившие защищать ею людей, предполагали, что вакцина универсально эффективна. Довольно скоро выяснилось, что она не защищает от инфицирования микобактериями туберкулеза. Потом — что ни от чего не защищает взрослых. Затем — что не защищает детей от легочного, самого распространенного туберкулеза. Вслед за этим появились сообщения, что и от других форм туберкулеза (суставов, костей) тоже защищает не так чтобы очень заметно… Короче, пока что остановились на том, что вакцина БЦЖ если и защищает от чего-то вообще, так исключительно от самых тяжелых форм внелегочного туберкулеза(например, туберкулезного менингита или милиарного туберкулеза), которых всегда было так мало, что даже инъекциям дистиллированной воды вполне можно было приписать решающую роль в уменьшении (или стабилизации) “внелегочной” туберкулезной заболеваемости, не говоря уже об улучшении условий жизни как возможном факторе положительных изменений. Вероятно, эти заветные “самые тяжелые формы”, за которые все еще цепляются вакцинаторы — последний рубеж перед объявлением, что вакцина совершенно неэффективна и никогда эффективной не была».
БЦЖ — вакцина против туберкулеза. Содержит микобактерии бычьего туберкулеза. Бесполезность в защите от любых форм туберкулеза и опасность были многократно продемонстрированы в научной литературе.
Еще один гвоздь, хотя и небольшой, в гроб БЦЖ — настоящая статья, в которой авторы доказывают бесполезность и вред практикуемых в России ревакцинаций БЦЖ. Будем надеяться, что то же самое скоро будет сказано и о вакцинации, относительно которой авторы стараются уверить: «В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу». Вызовет еще, и очень скоро...
Александр Коток
За последние 70 лет (начиная с 1923 г.) вакцинация БЦЖ была поведена 2 млрд людей в большинстве стран мира.
Вакцинация — введение вакцин в организм человека или животного с целью стимулировать выработку антител. В литературе часто путается с иммунизацией.
БЦЖ была поведена 2 млрд людей в большинстве стран мира. За это время накопился громадный фактический материал, позволяющий объективно определить влияние данного мероприятия на туберкулезную инфекцию. С биологической точки зрения детский возраст наиболее уязвим для туберкулезной инфекции. Повышение специфической резистентности в этих условиях оказывается эффективным средством профилактики туберкулеза, и в настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего детского возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией. Однако эффективность противотуберкулезной вакцинации в старших возрастных группах зарубежными авторами оценивается весьма скептически. По мнению большинства отечественных авторов, иммунизация вакциной БЦЖ в любом возрасте приводит к снижению не тoлько заболеваемости, но и инфицированности туберкулезом.
В статье приведены результаты комплексного эпидемического и клинического исследования, охватившего более 1 млн. 200 тыс. детей в 1978-1992 гг. проживающих в Московской области. Перед исследователями были поставлены следующие вопросы: влияет ли многократная ревакцинация БЦЖ на эпидемиологическую ситуацию по детскому туберкулезу, совместимы ли многократная ревакцинация БЦЖ и раннее выявление туберкулеза с помощью туберкулин-диагностики, целесообразна ли существующая схема ревакцинации БЦЖ с медико-биологической точки зрения, значимы ли социально-экономические аспекты отрицательных последствий ревакцинации БЦЖ.
Полученные данные свидетельствуют о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности сохранения действующей в нашей стране схемы ревакцинации БЦЖ. Они были использованы при подготовке новой инструкции по применению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, в которой уточнены сроки и частота ревакцинаций БЦЖ.
*******
Вакцинация, направленная на формирование искусственного иммунитета к различным инфекционным заболеваниям, стала самым массовым профилактическим мероприятием медицины XX века. В зависимости от вирулентности микроорганизмов, роли иммунной системы в патогенезе вызываемых ими инфекционных заболеваний и, наконец, специфичности создаваемых вакцин, эффект искусственной иммунизации может быть различным. В одних случаях вакцинация предотвращает возникновение заболевания (оспа, столбняк, бешенство, полиомиелит), в других (корь, паротит) влияет преимущественно на его течение [2].
Главным критерием при определении методики массовой иммунизации против какого-либо заболевания остается ее биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Чем меньше специфическая эффективность вакцины, тем большее значение придается отрицательным последствиям ее применения (осложнениям). В результате улучшение эпидемиологической ситуации закономерно приводит к пересмотру тактики вакцинации. Яркое тому подтверждение — современное отношение к иммунизации вакциной БЦЖ.
За последние 70 лет (начиная с 1923 г.) вакцинация БЦЖ была проведена примерно 2 млрд людей в большинстве стран мира. За это время накоплен громадный фактический материал, позволяющий объективно определить влияние данного мероприятия на туберкулезную инфекцию.
То, что почти при сплошной инфицированности (85-90%) населения заболеваемость туберкулезом исчисляется сотыми и тысячными долями процента, «дает основание для признания, что микобактерии туберкулеза должны быть оценены как микробы со слабовыраженной патогенностью» [11].
Организм, обладающий достаточной общей резистентностью, в большинстве случаев в состоянии самостоятельно справиться с туберкулезной инфекцией (вне зависимости от наличия или отсутствия на момент инфицирования специфического иммунитета). Известно, однако, что доля инфекционного начала в первичных формах туберкулеза значительно больше, чем в его вторичных формах (еще в 1930 г. В. Г. Штефко называл первичный туберкулез преимущественно инфекционным, а вторичный — преимущественно конституциональным). К тому же проявления первичной туберкулезной инфекции в большинстве случаев относятся к младшему детскому возрасту, который, в частности, характеризуется сниженной общей сопротивляемостью инфекционным воздействиям, недостаточной дифференнированностью нейрогуморальных механизмов, склонностью к генерализации патологического процесса.
Следовательно, с биологической точки зрения детский возраст наиболее уязвим для туберкулезной инфекции. Повышение специфической резистентности в этих условиях оказывается эффективным средством профилактики туберкулеза. В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. Однако эффективность противотуберкулезной иммунизации в старших возрастных группах зарубежные авторы оценивают весьма скептически. По мнению большинства отечественных авторов, иммунизация вакциной БЦЖ в любом возрасте приводит к снижению не только заболеваемости, но и инфицированности туберкулезом.
С начала 60-х годов в нашей стране внедрена методика многократной иммунизации вакциной БЦЖ детей и подростков. Главным недостатком предложенной схемы было отсутствие биологического обоснования сроков и кратности ревакцинаций; так называемые декретированные возрасты определялись эпидемиологической опасностью миграции детей в организованных коллективах (в 7 лет — при поступлении в школу; в 11-12 лет — при переходе из начальной школы в среднюю; в 17 лет — при окончании средней школы). Выраженная положительная динамика эпидемиологических показателей по детскому туберкулезу в 60-70-е годы позволила отечественным авторам сделать вывод об эффективности противотуберкулезных мероприятий, среди которых ревакцинации БЦЖ отводилось значительное место. В результате за прошедшие 30 лет не было проведено ни одного эпидемиологического эксперимента, способного дать объективную оценку воздействия многократной иммунизации вакциной БЦЖ на эпидемиологию детского туберкулеза.
Стабилизация показателей заболеваемости и болезненности детей туберкулезом в 80-е годы и рост этих показателей в начале 90-х годов позволяют констатировать несоответствие используемых противотуберкулезных мероприятий современным условиям. На наш взгляд, в значительной мере это связано с продолжением неоправданно широкого применения ревакцинаций БЦЖ. Для обоснования данного утверждения, сотрудниками Российского НИИ фтизиопульмонологии в 1987-1992 гг. было проведено комплексное эпидемиологическое и клиническое исследование, охватившее более 1 млн 200 тыс. детей, проживающих в Московской области. Исследование было призвано дать ответы на следующие вопросы:
— влияет ли многократная ревакцинация БЦЖ на эпидемиологическую ситуацию по детскому туберкулезу;
— совместимы ли многократная ревакцинация БЦЖ и раннее выявление туберкулеза с помощью туберкулинодиагностики;
— целесообразна ли существующая схема ревакцинации БЦЖ с медико-биологической точки зрения;
— значимы ли социально-экономические аспекты отрицательных последствий ревакцинации БЦЖ.
Для решения поставленных вопросов, было решено разделить районы Московской области на 3 группы. 1-я, основная группа — 17 районов, где полностью отменена ревакцинация БЦЖ детей; 2-я, основная группа — 18 районов с частичной отменой прививок БЦЖ; 3-я, контрольная группа — 18 районов, где ревакцинация продолжена по общепринятому календарю прививок.
Вопрос о влиянии многократной ревакцинации БЦЖ на эпидемиологическую ситуацию по детскому туберкулезу можно рассмотреть в аспектах предупреждения повторными иммунизациями вакциной БЦЖ инфицирования и заболевания туберкулезом и влияния предшествующих ревакцинаций на течение туберкулеза у детей и подростков.
Одной из причин сохранения существующей схемы ревакцинации БЦЖ являлось широко распространенное мнение о ее влиянии на заболеваемость детей туберкулезом. Полученные в ходе нашего исследования данные позволяют утверждать, что в удовлетворительной эпидемиологической ситуации полная или частичная отмена повторных прививок вакциной БЦЖ не вызвала роста заболеваемости детей туберкулезом. Так, в 1-й группе заболеваемость школьников составила в среднем за 5 лет наблюдения 1,62 на 100 000, во 2-й группе — 3,3, в 3-й — 4,71. Заболеваемость детей школьного возраста 1-й группы оказалась в 3 раза ниже, чем при сохранении общепринятого календаря прививок БЦЖ, и в 2 раза ниже, чем во 2-й группе. Объяснять это только изменением режима ревакцинации БЦЖ мы сочли недостаточно корректным, так как при низкой в целом по области заболеваемости детей такие колебания возможны. Однако бесспорно отсутствие роста заболеваемости туберкулезом детей в 1-й и 2-й группах на протяжении 5 лет эпидемиологического эксперимента.
В школьном возрасте преобладают (80%) малые и неосложненные формы туберкулеза. Следовательно, ревакцинация БЦЖ в этом возрасте не может значительно улучшить клиническую структуру заболеваемости. Немногочисленные случаи торпидного течения туберкулеза, преимущественно у младших школьников, были обусловлены кальцинатами в лимфатических узлах, что свидетельствовало о возникновении заболевания еще в дошкольном возрасте. Осложненное течение заболевания с наклонностью к прогрессированию процесса отмечалось преимущественно в подростковом и раннем детском возрасте, что совпадает с мнением большинства авторов [10, 13, 14]. Однако при сохранении существующего календаря ревакцинаций БЦЖ, именно в подростковом возрасте проведение противотуберкулезной иммунизации искусственно сокращается. Лишь отдельные подростки (не более 1,5-3% общего числа) получают ревакцинацию БЦЖ в 17-летнем возрасте; у остальных этому препятствуют сомнительные слабоположительные реакции Манту, отражающие поствакцинальную аллергию от предыдущих иммунизации.
Влияние ревакцинации БЦЖ на чувствительность к туберкулину порождает массу проблем.
В течение первых 2-3 лет после ревакцинации практически любая положительная проба Манту расценивается как поствакцинальная аллергия (исключение составляют только выраженные и гиперергические реакции). В результате данные об инфицированности больше зависят не от ее истинного уровня, а от охвата декретируемых возрастов противотуберкулезной иммунизацией. Это видно при анализе чувствительности к туберкулину в первых 2-х декретированных возрастах (7 и 12 лет) у школьников в районах с различными схемами ревакцинации БЦЖ. Увеличение интервалов между противотуберкулезными прививками обусловило нарастание числа лиц с отрицательными реакциями на туберкулин при уменьшении сомнительной и положительной чувствительности к туберкулину. Так, в 1-й группе при отмене ревакцинации в 7 и 12 лет в течение 5 лет эксперимента отмечено увеличение отрицательных реакций с 23,9% в 1987 г. до 51,6% в 1991 г., в основном в результате уменьшения в 2 раза положительных реакций — с 51,2 до 27,6%. Во 2-й группе (при отмене ревакцинаций БЦЖ в 12 лет) статистически достоверных изменений результатов туберкулинодиагностики не отмечено. Однако в возрасте 12-15 лет число отрицательных реакций имело тенденцию к увеличению (в 12 лет — 36,4%; в 13 — 44,5%; в 14 — 40,4%; в 15 — 51,5%) также из-за уменьшения числа сомнительных и положительных реакций. Результаты туберкулинодиагностики у школьников 3-й группы в течение 5 лет наблюдения свидетельствуют о том, что при существовавшем в стране календаре прививок отрицательные пробы Манту с 2 ТЕ в целом составляли не более четверти всех поставленных реакций (в 1987 г. — 21,4%; в 1991 г. — 24,4%).
Следовательно, большинство сомнительных и положительных реакций на туберкулин в школьном возрасте обусловлено поствакцинальной аллергией; в этих условиях невозможно объективно судить об уровне инфицированности декретированных контингентов. Данные, полученные в 1-й группе, позволяют сделать вывод о том, что реальный уровень инфицирования туберкулезом школьников значительно ниже, чем указываемый в большинстве исследований, проводившихся в условиях троекратной ревакцинации БЦЖ детей и подростков.
Это заключение основывается на изменениях чувствительности к туберкулину у одних и тех же детей в течение 5 лет эксперимента.
Так, число положительных реакций на туберкулин в 7-летнем возрасте в 1-й и 2-й группах было примерно одинаковым (22,5 и 26,6% соответственно), а в 3-й несколько выше (35,8%). Отмена первой ревакцинации привела к уменьшению в 11-летнем возрасте числа положительных реакций в 1-й группе до 18%. Во 2-й и 3-й группах после первой ревакцинации уровень положительных проб Манту с 2 ТЕ, наоборот, повысился к 11-летнему возрасту до 43,3 и 48,6% соответственно. Таким образом, при «естественном» ходе событий чувствительность к туберкулину от 7- до 11-летнего возраста (без иммунизации вакциной БЦЖ) имеет тенденцию к снижению; ревакцинация БЦЖ (во 2-й и 3-й группах), напротив, приводит к ее резкому нарастанию в этот возрастной период. Следовательно, инфицирование туберкулезом в начальных школьных классах не носит массового характера; современные данные литературы об инфицированности в 11-12-летнем возрасте завышены вследствие ревакцинации в 7 лет.
Ревакцинация в 12 лет также значительно меняет чувствительность к туберкулину в более старших возрастах. Так, в 3-й группе уровень положительных реакций с 12 до 15 лет за годы эксперимента вырос более чем в 2 раза (с 22,5 до 49%); при отмене второй ревакцинации доля положительно реагирующих на туберкулин, напротив, снизилась (1-я группа — 48,1% в 12 лет, 38,1% в 15 лет; 2-я группа — 37,6 и 27% соответственно). Следовательно, и в данной возрастной группе изменение чувствительности к туберкулину обусловлено не увеличением числа инфицированных детей, а предшествовавшей противотуберкулезной иммунизацией; это позволяет считать, что ревакцинация БЦЖ не предупреждает инфицирование, а имитирует его.
Несмотря на разработанные в предыдущие годы рекомендации по определению этиологии чувствительности к туберкулину с помощью клинико-иммунологических методов исследования [3, 121] или организационных подходов [1, 4-8], проблема эта не решена теоретически и практически. При существующей схеме ревакцинации БЦЖ установить момент первичного инфицирования довольно сложно; сам факт инфицирования туберкулезом нередко констатируется при ретроспективной оценке чувствительности к туберкулину через 2-4 года после первичного инфицирования. В 3-й группе наблюдался самый высокий процент диагностических ошибок при определении виража чувствительности к туберкулину — 44,6%; ошибки эти в большей степени были обусловлены взятием на учет детей с поздним выявлением инфицированности туберкулезом (30,4%) и в меньшей — трудностями дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (14,2%). Увеличение сроков между ревакцинациями БЦЖ (2-я группа) или полная их отмена (1-я группа) приводили, как указано выше, к общему снижению чувствительности к туберкулину и увеличению доли отрицательных реакций. В этих условиях диагностика первичного инфицирования представляет значительно меньшие трудности. В результате во 2-й группе число диагностических ошибок уменьшилось до 27,5% общей численности детей с виражом, причем бóльшая их часть (19,1%) приходилась на трудности дифференциальной диагностики этиологии чувствительности к туберкулину. Наибольшие изменения произошли при полной отмене ревакцинации БЦЖ — число диагностических ошибок составило лишь 9,1% контингента, причем ошибки в определении характера чувствительности к туберкулину составили лишь 1,7%, а 7,4% детей были поставлены на учет через 1-2 года после фактического виража. Из изложенного можно сделать вывод, что причиной необоснованности взятия на учет в противотуберкулезном диспансере детей с поствакцинальной аллергией или давно инфицированных туберкулезом становится не уровень противотуберкулезной помощи, а сохранение многократной ревакцинации БЦЖ.
С биологической точки зрения иммунизация вакциной БЦЖ (как и любая другая вакцинация) целесообразна тогда, когда ее положительный эффект превышает отрицательные последствия (осложнения) [15, 16]. Если основываться на данном положении, то многократная ревакцинация БЦЖ, безусловно, нецелесообразна.
Среди отечественных авторов отсутствует единое мнение о частоте осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ. Так, по мнению Л. А. Митинской [7], они встречаются в 0,02% случаев, а по мнению С. А. Кшановского [4] — в 0,09%.
Мы организовали тщательное наблюдение и регистрацию всех постпрививочных осложнений на территории Московской области. В отличие от предыдущих исследований, мы посчитали более логичным рассчитывать показатель частоты осложнений на 100 000 привитых, что позволит сравнивать его с уровнем заболеваемости туберкулезом.
За 5 лет исследования нами было зарегистрировано 170 детей и подростков с послепрививочными осложнениями, что составило 19,6 на 100 000 привитых. Осложнения после ревакцинации БЦЖ были у 42 школьников, т. е. 32,0 на 100 000 привитых. Очень большой оказалась доля среди всех осложнений келоидных рубцов — 24 из 42 (57,2%), или 18,3 на 100 000 привитых.
Таким образом, осложнения ревакцинации БЦЖ в настоящее время встречаются значительно чаще, чем случаи заболевания туберкулезом (32,0 и 3,3 на 100 000 соответственно).
Известно, что причинами осложнений могут быть повышенная реактогенность вакцины, нарушения техники вакцинации и индивидуальные особенности организма ребенка. Реактогенность вакцины БЦЖ, применявшейся в Московской области, была такой же, как и у других серий вакцины, использованной в остальных регионах РФ; нет оснований предполагать, что уровень подготовки медицинского персонала, занятого в проведении иммунизации в Московской области, ниже, чем в целом по России. Наконец, отсутствуют какие-либо сведения, свидетельствующие о более частой предрасположенности детей, проживающих на территории Московской области, к неадекватной реакции на введение вакцины БЦЖ. Следовательно, число осложнений после ревакцинаций БЦЖ в целом по России должно быть не ниже, чем в Московской области. Каждый год ревакцинацию БЦЖ в России проводят 1,5-2 млн школьников. Таким образом, не менее чем у 500-600 из них могут быть послепрививочные осложнения. Затраты на обследование и лечение этих детей не очень велики. Следует, однако, учитывать, что около 60% всех осложнений после ревакцинаций приходится на келоидные рубцы, поэтому ежегодно число детей с данной патологией увеличивается на 300-400 человек. Известно, что келоидные рубцы практически не поддаются лечению [9]. По выраженности и длительности отрицательного воздействия на организм они значительно превосходят не только обычное, но и осложненное течение туберкулезной инфекции. До настоящего времени не проводили длительного наблюдения за больными с келоидами, частотой их инвалидизации, возможностями социальной и. профессиональной адаптации. Актуальность данного вопроса станет очевидной, если учесть, что за 30 лет применения ревакцинаций БЦЖ келоидные рубцы образовались примерно у 10-12 тыс. человек. Следовательно, осложнения ревакцинаций БЦЖ имеют серьезные социальные и экономические последствия.
Одним из наиболее значимых отрицательных биологических воздействий многократной ревакцинации БЦЖ (к тому же массовых) является гиперсенсибилизация организма детей. Как указывалось ранее, определение декретированных возрастов, подлежащих ревакцинации БЦЖ, основывалось на организационных принципах, а не на биологических критериях кратности и сроков повторной иммунизации. Единственным критерием для отбора детей для ревакцинации БЦЖ в декретированные сроки является кожная чувствительность к туберкулину, определяемая с помощью реакции Манту. Начиная с 1975 г., для туберкулинодиагностики используется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Однако отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ в большей степени может свидетельствовать об отсутствии инфицирования туберкулезом, нежели об отсутствии поствакцинальной аллергии. Даже через 1 год после иммунизации БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ может оказаться отрицательной; использование других разведений туберкулина позволяет выявить поствакцинальную аллергию у большинства этих детей [4].
Следовательно, ревакцинации БЦЖ могут подвергаться дети, имеющие поствакцинальную аллергию после предыдущей иммунизации вакциной БЦЖ. Результаты проведенного в ходе нашего исследования эпидемиологического эксперимента показали, что гиперсенсибилизирующее воздействие частых ревакцинаций БЦЖ до настоящего времени явно недооценивалось. Полная отмена ревакцинаций привела к снижению числа гиперергических реакций на туберкулин в 7 раз (с 3,99% в 1987 г. до 0,56% в 1991 г.), при этом в контрольных районах, где была сохранена существующая схема ревакцинации БЦЖ, отмечался рост этих реакций (с 2,6% в 1987 г. до 4,2% в 1991 г.). Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что значительное число детей, включенных в VIБ группу диспансерного учета, имеют гиперергическую чувствительность к туберкулину вследствие многократных ревакцинаций БЦЖ.
Таким образом, получено достаточно данных, свидетельствующих о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности сохранения действующей схемы ревакцинаций БЦЖ. Изложенное позволяет сделать следующие выводы.
1. Увеличение интервалов между ревакцинациями БЦЖ, как и полная их отмена у детей до 14-летнего возраста, не оказывает отрицательного воздействия на эпидемиологию туберкулеза у детей и подростков в территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией. Заболеваемость туберкулезом и ее клиническая структура были одинаковыми при всех режимах ревакцинаций БЦЖ.
2. Первичная вакцинация БЦЖ наряду с другими методами профилактики предупреждает развитие прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза в детском возрасте. Туберкулез у детей школьного возраста не зависит от кратности и качества ревакцинаций БЦЖ и имеет благоприятное течение с преобладанием (в 80%) малых и неосложненных форм и наклонностью к отграничению процесса.
3. Частота осложнений после ревакцинаций БЦЖ составила 32,0 на 100 000 привитых детей, что значительно выше заболеваемости детей туберкулезом в период проведения исследования (3,1 на 100 000 детского населения).
4. Правильно проведенная вакцинация БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 лет и более) сохранению противотуберкулезного иммунитета в виде поствакцинальной аллергии к туберкулину. Повторные прививки способствуют усилению аллергии с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину.
5. Сокращение кратности ревакцинации БЦЖ способствует уменьшению числа положительных реакций Манту на 2 ТЕ ППД-Л в 2 раза, а также уменьшению их выраженности (в 7 раз снижается гиперергическая чувствительность), что облегчает раннее выявление туберкулезной инфекции с последующим более обоснованным проведением химиопрофилактики.
6. Отмена ревакцинаций БЦЖ у детей школьного возраста позволяет определить истинный уровень инфицированности туберкулезом и исключить данный диагноз у каждого 3-го школьника. Благодаря этому, в 4 раза повышается охват прививками БЦЖ наиболее угрожаемой в отношении туберкулеза группы населения — подростков.
7. Многократные ревакцинации БЦЖ затрудняют или делают невозможным установление первичного инфицирования туберкулезом из-за поствакцинальной аллергии перед заражением (за 1 год до инфицирования имели положительные и сомнительные реакции на 2 ТЕ ППД-Л 67,4% обследованных). Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику.
8. Увеличение интервалов между ревакцинациями БЦЖ до 7 лет в школьном возрасте приводит к уменьшению числа диагностических ошибок при выявлении первичного инфицирования в 2 раза, а полная отмена повторных прививок в детском возрасте — в 4 раза.
9. Проведенный эпидемиологический опыт доказывает целесообразность в удовлетворительной эпидемиологической ситуации по туберкулезу исключения ревакцинации БЦЖ в 7 и 12 лет и перенесения первой ревакцинации на 14-летний возраст. Туберкулинодиагностика в данных условиях служит основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков и отбора для специфической профилактики.
Полученные в ходе исследования данные были использованы при подготовке новой инструкции по применению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М (приложение к Приказу МЗ и МП РФ от 22.11.95 № 324). Согласно данной инструкции, 1-я ревакцинация проводится в возрасте 6-7 лет (учащиеся 1-х классов), 2-я ревакцинация — в возрасте 14-15 лет (учащиеся 9-х классов), а также подросткам средних специальных учебных заведений (ПТУ, техникум) на I курсе. Более частое проведение ревакцинаций БЦЖ допускается лишь в отдельных регионах, где основные эпидемиологические показатели по туберкулезу превышают среднефедеральные.
Литература
1. Бубочкин Б. П. // Пробл. туб. — 1983. — № 3. — С. 9-11.
2. Жданов В. М., Львов Д. К. Эволюция возбудителей инфекционных болезней. — М., 1984.
3. Костромича В. П., Когосова Л. С, Зигоруйко Н. Л. // Пробл. туб. — 1989. — № 9. — С. 22-25.
4. Кшановский С. А., Рушак В. А., Николаева О. Д. // Проблемы туберкулеза. — Киев, 1987. — Вып. 1. — С. 27-30.
5. Митинская Л. А., Бардина Е. В., Иванов М. В., Аннадуршев С. Д. // Пробл. туб. — 1985. — № 9. — С. 60.
6. Митинская Л. А., Оспанова С. Я. // Там же. — 1978. — № 4. — С. 3-6.
7. Митинская Л. А. Лебедева Л. В. // Там же — 1972 № 2. — С. 1-4.
8. Митинская Л. А., Яблокова Т. Б., Ефимова А. А. // Там же.-1980. — № 10. — С. 3-6.
9. Николаева Н. В. // Там же. — 1985. — № 7. — С. 58-59.
10. Пучков К. Г. Отводы от вакцинации БЦЖ и их влияние на течение туберкулеза у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990.
11. Семенов А. Д. Легочный туберкулез. — Л., 1963.
12. Сиренко И. А. // Актуальные вопросы профилактики и раннего выявления туберкулеза у подростков. — М , 1989. — С. 68-72.
13. Фирсов В. А., Овсянкина Е. С, Янчевская А. А. и др. // Пробл. туб. — 1991. — № 10. — С. 8.
14. Чугаев Ю. П., Фомин В. В., Дарькова С. А. // Там же. — 1985. — № 7. — С. 72-73.
15. Grosset J., Jarlier V., Lecoeur Н. // Rev. Mal. Respir. — 1987. — N 4. — P. 69-74.
16. Styblo K., Meijer S. // Bull. Int. Un. Tuberc. — 1978. — Vol. 53, N 4. —P. 283-294.
Благодарим д-ра А. Котока за предоставленный материал
Книги по данной теме в интернет-магазине www.homeobooks.ru:
При копировании материала ссылка на Издательство «Гомеопатическая книга» обязательна. Помните, что копирование материалов без разрешения приводит к пессимизации (ухудшению качества поиска) вашего сайта!
